Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о регистрации средства массовой информации

НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА
Рег. №		
“		”		20		г.	
(заполняется регистрирующим органом)	
Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации
Номер свидетельства о регистрации СМИ:		дата выдачи		
Наименование (название) средства массовой информации:  

Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ:  

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ
(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)
					
(дата)		(подпись)		(расшифровка)	
Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):
Адрес  

Телефон  

Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте		*		
			(подпись, расшифровка)	

Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично		*		
			(подпись, расшифровка)	
* При отсутствии сведений о намерении заявителя получить дубликат свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
Учредитель (соучредители) СМИ	Печать организации	Подпись	

Для юридического лица – Ф.И.О. и должность руководителя организации
Для физического лица – Ф.И.О.
Дата
“		”		20		г.