(Приложение № 1 к заявлению о предоставлении
(переоформлении) лицензии)
Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется производственная деятельность
|
1. Соискатель лицензии (лицензиат) |
|
|
|
|
(Организационно-правовая форма, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:
|
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс) (Республика, область, район)
|
|
(Город)
|
Улица |
|
, д. |
|
, корп. |
|
, стр. |
|
, этаж |
|
, кв. (офис) |
|
|
Телефон (включая код города) |
|
Факс |
|
Производственные помещения (здания) используются соискателем на правах собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
|
|
(Наименование, № и дата документа, подтверждающего право на использование помещения)
|
|
(Срок действия документа, подтверждающего право на использование помещения)
|
|
(Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ, подтверждающий право на использование помещения)
|
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс) (Республика, область, район)
|
|
(Город)
|
Улица |
|
, д. |
|
, корп. |
|
, стр. |
|
, этаж |
|
, кв. (офис) |
|
|
Телефон (включая код города) |
|
Факс |
|
Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном порядке).
|
Достоверность предоставленных сведений по состоянию на |
« |
|
» |
|
20 |
|
года |
подтверждаю
|
|
|
|
|
|
|
Должность руководителя |
|
Подпись |
|
Ф.И.О. полностью |
М.П.
